今年以來，經開區醫保部門積極落實“嚴防源頭、嚴管過程、嚴懲違規”三大舉措，進一步規范定點醫藥機構對醫保政策的執行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，通過打造“前端、中端、后端”全鏈條監管新模式，實現“醫保基金使用到哪里，基金監管就跟進到哪里”，切實維護醫保基金安全和可持續發展。
一是嚴防源頭，夯實前端風險防控基礎。抽調業務骨干，組建工作專班，建立“清單式管理、項目化推進”工作模式，進一步壓實醫保政策宣傳、培訓相關責任，組織醫保業務骨干通過定期開展醫保政策培訓和警示教育大會，及時曝光典型案例，引導定點醫藥機構切實履行主體責任，今年累計開展宣傳活動5場次，服務定點醫藥機構28家。嚴把“申報、評估、辦理、監管”關口，組織醫藥服務、基金監管、公共服務等相關部門業務骨干開展現場評估、現場打分評估等工作，評估結果在網上公示，讓定點管理納入工作在陽光下運行。今年與該區280家定點醫藥機構簽訂醫保管理服務協議，進一步提升醫保服務質量。制定了內部控制實施細則、醫藥機構醫保定點準入業務經辦流程、不相容崗位配置管理等相關制度，規范了醫保基金管理和業務經辦行為。梳理業務經辦流程及廉政風險點清單33項，重點檢查手工零星報銷單據、門特特藥待遇認定、視同繳費年限確認、個賬劃撥、白名單管理等業務，截至目前已檢查3500余件業務。
二是嚴管過程，加大中端動態監管力度。深入實施DIP支付方式改革，改變醫療機構“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進醫療機構重視成本管控，規范診療行為，降本增效，筑牢中端監管的“第一道防線”。充分運用醫保信息平臺的智能監控系統，嚴格對照違規事件觸發條件，對醫療行為和醫保結算記錄進行實時比對分析。積極配合國家、省市飛行檢查落實落地，確保定點醫藥機構檢查100％全覆蓋，形成人防、物防、技防、制度防的監督機制。組織全區定點醫藥機構對納入基金支付范圍的醫藥服務行為和醫藥費用開展自查自糾，要求醫藥機構對標工作要求、對照問題清單，深查真糾。深入轄區內定點醫藥機構實地指導，對其在執行情況、醫療服務、費用結算等方面存在問題進行梳理并提出整改意見，督促醫藥機構真查實改。通過自查自糾，222家醫藥機構主動退回21.03萬元。
三是嚴懲違規，強化后端長效治理效能。今年以來，經開區醫保部門緊密協同公安、市場、社會事業等有關部門建立聯合機制，明確責任分工，壓實監管責任，打破部門壁壘，整合各方執法力量與專業優勢，定期開展部門聯合專項整治，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，堅持標本兼治，懲防并舉，以案促治，形成長效常治機制。與此同時，不斷完善和豐富監管手段，以專項整治為契機，構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，綜合運用自查自糾、線索核查、專項檢查等方式，核查上級交辦線索12批次（定點零售藥店“藥師”掛證、互聯網醫院電子處方、藥品追溯碼、超醫保限定支付等），對20家定點醫藥機構開展“雙隨機、一公開”專項檢查。今年以來，已累計追回違規使用醫保基金145.87萬元，并處以違約金64.62萬元，中止醫保協議4家，約談整改77家，形成有力震懾。通過約談負責人、追回違規基金等措施，倒逼醫藥機構規范服務行為，提升醫保基金使用效能。